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Die Achillessehne - Geduld ist angesagt ...

Die Achillessehne, die kräftigste Sehne des menschlichen Körpers, galt schon in der griechischen Mythologie als die Schwachstelle des sonst unbesiegbaren Achilleus (Achilles-Ferse). Auch ambitionierte Läufer wissen davon ein Lied zu singen.

Die Funktion der Achillessehne besteht in der Beugung des Sprunggelenkes, das bedeutet: der Vorfuß wird kraftvoll nach unten gezogen. Diese Bewegung ist wesentlich für den Abstoß des Fußes beim Gehen und Laufen.

Überlastungen der Achillessehne im Laufsport und daraus resultierende Entzündungen (Achillodynie) sind leider häufig - und oft auch sehr langwierig. Betroffen ist entweder die Achillessehne direkt am Ansatz am Fersenbein - oder die Sehne und das umgebende Gleitgewebe mehrere Zentimeter oberhalb des Ansatzes. Bei der chronischen Achillodynie kommt es zu einer spindelförmigen Verdickung der Achillessehne, verbunden mit anhaltenden Schmerzen, die manchmal stärker, manchmal schwächer sind.

Akute Achillodynie (Paratendinitis)
Die Gründe für akute Schmerzen und Reizzustände der Achillessehne liegen in der Anatomie: Die Achillessehne ist von einer dünnen Gewebeschicht umgeben und gleitet bei Bewegung in einer Art Röhre (Sehnenscheide) aus sechs bis acht Membranen. Zum Schutz vor Reibung befinden sich zwischen den Gewebeschichten gallertartige Verbindungen, die Mukopolysaccharide. Von der Konsistenz der Mukopolysaccharide hängt die Belastbarkeit der Sehne ab: Je gleitfähiger die Membranen, desto geringer ist die Gefahr von Verletzungen.     

Die Funktion der Achillessehne besteht in der Beugung des Sprunggelenkes, das bedeutet der Vorfuß wird kraftvoll nach unten gezogen. Diese Bewegung ist wesentlich für den Abstoß des Fußes beim Gehen und Laufen und wird bei einem normalen Trainingslauf viele hundert Male durchgeführt, bei Belastungen des mehrfachen Körpergewichtes. Kommt es nun zu Überbelastungen verändert sich die Konsistenz der Mukopolysaccharide und die Schmerzen beginnen (darum ist man auch im Winter, bei niedrigen Temperaturen anfälliger für Achillessehneprobleme, weil die Konsistenz der Gleitsubstanz deutlich zähflüssiger wird)

Typische Symptome sind Schmerzen, Schwellung und Überwärmung der Achillessehne. Der Läufer spürt typischerweise ein unangenehmes Ziehen im Sehnenbereich. Dazu kommt eine starke Druckempfindlichkeit der betroffenen Region. Die Sehne und das umgebende Gewebe können anschwellen, häufig ist die Verdickung auch tastbar und überwärmt. Für den begeisterten Läufer beginnt der Tag meist schon mit einem Frustrationserlebnis, denn besonders morgens sind die Schmerzen oft sehr stark. Auch beim Laufen sind die ersten Minuten besonders unangenehm, dann vergehen die Schmerzen und es ist oft nur noch ein Ziehen spürbar. Nach dem Laufen und nachts können wieder stärkere Schmerzen auftreten.

Chron. Achillodynie:
Im chronischen Stadium ist die Sehne meist verdickt. Die chronische Entzündung verursacht Dauerschmerzen (oft handelt es sich um einen dumpfen Schmerz in der Tiefe) und führt zu einer Schwächung der Achillessehnen. Die Ursache liegt darin, dass das Typ-1-Kollagen, das in einer gesunden Achillessehne 95 Prozent des Kollagens ausmacht, durch das wesentlich schwächere Typ-3-Kollagen ersetzt wird. Dies geschieht auch im Rahmen von Verletzungen der Achillessehne, da die Fibroblasten (die als Reaktion auf die Verletzung aus den Blutgefäßen einwandern) vornehmlich Typ-3-Kollagen produzieren. Dadurch kann in weiterer Folge ein Riss der Achillessehne auftreten.

Bild: MRI einer chronischen Achilodynie

Wie wir aus neuen Studien wissen, liegt ein weiteres Problem darin, dass einsprossenden Blutgefässe, welche der Heilung der Achillessehne dienen sollen, auch kleine Nervenendigungen mitnehmen, die auf Zugbelastung mit massiven Schmerzen reagieren können.

Ansatzentzündung der Achillessehne (Insertionstendinitis) und Haglund-Deformität:
Manche Läufer klagen direkt am Ansatz der Achillessehne über eine knöcherne Verdickung (Haglund Deformität) und starke Schmerzen, dabei handelt es sich um eine Insertionstendinitis (also eine Entzündung der Sehne im Ansatzbereich) infolge einer Überbelastung.

Die knöcherne Verdickung kann diese Beschwerden noch verstärken, und da in der Region auch ein Schleimbeutel liegt, der sich gerne entzündet, können die Beschwerden dadurch noch potenziert werden.

Die Ursache für das Auftreten einer Achillessehnenreizung bis hin zur Haglund-Deformität sind meist Trainingsfehler, wie inkonsequentes Dehnen, mangelhaftes Aufwärmen, etc. Es können aber auch Verletzungen (meist kleine Einrisse der Achillessehne, die anfangs gar nicht so ernst genommen werden) zu langanhaltenden Problemen der Achillessehne führen. Viele Läufer mit Achillessehnenproblemen haben eine verkürzte Wadenmuskulatur durch unzureichendes Dehnen.

Bild: Pes plano-valgus (Knick-Plattfuss)

Es können Beinachsenprobleme zu Beschwerden führen. Oft sind auch unpassende Laufschuhe verantwortlich: vor allem Überpronierer bekommen Probleme mit der Achillessehne, wenn sie mit ungeeigneten Laufschuhen schnellere Trainingseinheiten absolvieren. Nicht selten handelt es sich um eine Kombination an Ursachen, die dann zu den Problemen mit der Achillessehne führen.

TIPP
Viele Läufer neigen zu einer Überpronation (dabei senkt sich der innere Fußrand übermäßig und der Fuß knickt nach innen) in der Stützphase und zu einer Übersupination (dabei senkt sich der äußere Fußrand übermäßig und der Fuß knickt außenseitig ab) in der Abstoßphase. Dies führt zu einer asymmetrischen Belastung und Schmerzzuständen der Achillessehne. Eine Laufbandanalyse und richtige Laufschuhe, eventuell in Kombination mit einem Beinachsentraining durch einen Sportphysiotherapeut, können Wunder wirken.

THERAPIETIPPS IM AKUTSTATDIUM

  • Trainingsstopp (evt. Umsteigen auf eine andere Ausdauersportart wie Radfahren, Schwimmen oder Aquajogging, bis die Symptome abgeklungen sind).
  • Eisbeutel – im akuten Schmerzstadium, wenn man sonst nichts zu Hause hat, allerdings nicht länger als zehn Minuten – und niemals auf die nackte Haut auflegen).
  • Topfenumschläge – helfen sehr gut, weil sie die Entzündung lindern
  • Sportpflaster: ich halte besonders viel von dem Flector EP Pflaster. Dieses Pflaster gibt über 12 – 14 Stunden kontinuierlich eine entzündungshemmende Wirksubstanz (Diclofenac) ab – sodass es sehr oft zu einer raschen Besserung der Symptome kommt. (darf natürlich bei einer Diclofenac Unverträglichkeit nicht verwendet werden, da es zu Hautreizungen kommen kann – zum Glück ausgesprochen selten)
  • Sportsalben: helfen auch – haben aber den Nachteil, dass der Großteil der Wirksubstanz nicht von der Haut, sondern den Sportsocken aufgenommen wird
  • REPULS-Tiefenstrahler: dabei handelt es sich um eine neue, besonders schonend und schnell wirkende Methode, um Heilungsprozesse zu fördern. Das gepulste, kalte Rotlicht dringt tiefer als herkömmliches UV-Licht in das Gewebe ein und regt so dessen Stoffwechsel auch bei tief liegenden Erkrankungen und Verletzungen an. Der REPULS-Tiefenstrahler beeinflusst im kranken bzw. verletzten Gewebe organische Moleküle, die als Botenstoffe dienen, derart, dass Spaltprodukte entstehen und diese über den Blutkreislauf abtransportiert werden. Meine Ergebnise mit diesem gepulsten Rotlicht sind extrem positiv, da der REPULS-Tiefenstrahler das Abklingen von Entzündungen deutlich beschleunigt .
  • Absatzerhöhung der Ferse (hat nur im Anfangsstadium und kurzfristig einen Sinn – später ist es kontraproduktiv !)
  • Überprüfung der Laufschuhe im spezialisierten Laufshop (am besten mittels Laufbandanalyse)
  • Manche Läufer schwören auf die positive Wirkung von Magnesium.
  • Sollte man nach einem Lauf erstmals merken, dass die Achillessehne Probleme macht, ist es einen Versuch wert, die Achillessehne über mehrere Tage hindurch im Rahmen eines Vollbades für 5 Minuten kräftig mit einer Handbürste zu schrubben – dies führt zu einer starken Verbesserung der Durchblutung und damit oft zur sofortigen Beschwerdebesserung


Bei Schmerzfreiheit kann das Training wieder aufgenommen werden. Es empfiehlt sich in den ersten Wochen eine Wärmetherapie direkt vor dem Training (z. B. mit ätherischen Thermosalben) in Kombination mit konsequenten Aufwärmübungen. Nach dem Training sollte konsequent gedehnt werden (auch wenn derzeit leider sehr oft Artikel erscheinen, die Dehnungsübungen als sinnlos darstellen) am besten in Form eines dynamischen Dehnungsprogrammes und mit exzentrischen Übungen der Achillessehne. Weiters sollte man nach jeder Trainingseinheit die beleidigte Sehne mit Eisbeuteln oder Topfenumschlägen kühlen.

Im chronischen Stadium sieht die Therapie etwas anders aus:
Die besten Ergebnisse erzielt man in diesem Stadium mit einer Kombination aus täglichen exzentrischen Muskelübungen, podologischen Einlagen (die v.a. im täglichen Leben getragen werden sollten) und Physiotherapie - in Kombination mit dem Repuls Tiefenstrahler (s.o.).

Exzentrische Muskelübungen: es hat sich in einer schwedischen Studie gezeigt, dass Patienten mit chronischen Achillessehnenbeschwerden diese innerhalb von 12 Wochen zur kompletten Besserung brachten, wenn sie die exzentrischen Übungen konsequent durchführten. Erstaunlich war, dass alle diese Sportler bereits seit zwei Jahren therapieresistente Beschwerden gehabt hatten.

Dabei steht man mit den Fußballen auf einer Treppe und geht dann mit der Ferse nach oben (dazu kann man zur Hilfestellung ruhig auch den anderen Fuß dazunehmen) – danach geht man mit der Ferse langsam nach unten, und senkt sie soweit ab wie nur möglich (dabei wird die Achillessehne massiv gedehnt – es wurde von den Autoren sogar empfohlen, sich einen schweren Rucksack umzuschnallen, damit man mit mehr gewicht in die Dehnung kommt – das halte ich persönlich allerdings für etwas übertrieben… entscheidend ist das Dehnen, nicht das Heben der Ferse – daher auch exzentrische Muskelübung).

Die exzentrischen Muskelübungen bewirken einerseits, dass die kleinen Gefäße absterben (und damit auch die schmerzenden Nervenendigungen) – andererseits wird durch die exzentrischen Muskelübungen vermehrt Typ-1-Kollagen produziert, wodurch die Sehne heilt und kräftiger wird.

Allerdings dauert es oft Monate, bis es tatsächlich zu einer Beschwerdebesserung kommt – und das ist natürlich für jeden begeisterten Läufer sehr deprimierend, da Laufsport in dieser Zeit nur reduziert erlaubt ist.

Begleitende Therapie für Sportler:

  • Eisbeutel für max 10 min vor und nach dem Training
  • Exzentrisches Dehnen sofort nach dem Training
  • Reduziertes Lauftraining bis zu einer Schmerzstärke VAS 5 (auf einer Skala von 0-10)
  • Nitrolingualspray 2x2 Hübe lokal auf die schmerzende Achillessehne für 6 Monate als off label use
  • Balancetraining im Rahmen der Physiotherapie

Exzentrisches Dehnen sofort nach dem Training

Reduziertes Lauftraining bis zu einer Schmerzstärke VAS 5 (auf einer Skala von 0-10)

Nitrolingualspray 2x2 Hübe lokal auf die schmerzende Achillessehne für 6 Monate als off label use

Balancetraining im Rahmen der Physiotherapie

Bei anhaltenden Beschwerden kann man zusätzlich folgende Therapiemassnahmen durchführen:

Mesotherapie (3-5 Sitzungen)

Stoßwellentherapie (3-5 Sitzungen)

Bei anhaltenden Beschwerden kann man zusätzlich folgende Therapiemassnahmen durchführen:

  • Mesotherapie (3-5 Sitzungen)
  • Stoßwellentherapie (3-5 Sitzungen)

Cortison
Injektionen mit Cortison sind nur bei wirklich therapieresistenten chronischen Fällen indiziert – doch ist die Besserung unter Cortsion oft schlagartig und nachhaltig.

Cortison führt zu einer exzellenten Hemmung der Entzündungsreaktion (und hat damit seinen Platz in der Therapie von bestimmten Beschwerdebildern), und zu einem Absterben der kleinen Gefäße, damit auch der schmerzenden Nervenendigungen – und damit zu einer raschen Schmerzfreiheit.

Allerdings kann es auch zu einer Verschlechterung der Durchblutungssituation der Sehne kommen, wenn man das Cortison zu knapp an die Sehne oder sogar in die Sehne spritzt -und damit zum Absterben von mikroskopisch kleinen Sehnenanteilen, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines späteren Achillessehnenrisses deutlich steigt. Die kritiklose und oft falsche Infiltration direkt in die Achillessehne hat - durch die hohe Komplikationsrate – dazu geführt, dass manche Ärzte die Applikation von Cortison völlig ablehnen (diese Einstellung ist auch nicht korrekt: die Gabe von Cortison (wie von jedem anderen Medikament auch) muss sorgfältig abgewogen werden. Öfter als zweimal (innerhalb kurzer Zeit) sollte man sich daher nicht mit Cortison infiltrieren lassen – da ist es vermutlich vernünftiger sich einer kleinen Operation zu unterziehen, um die entzündeten Gewebsanteile minimal invasiv zu entfernen.

 

ACP-Infiltrationen
ACP (autologes konditioniertes Plasma) ist ein Eigenblutprodukt. Dazu wird der/dem PatientIn Blut aus einer Armvene abgenommen und auf eine spezielle Weise zentrifugiert. Dadurch werden Thrombozyten (Blutplättchen) aktiviert, die wiederum proliferative Substanzen freisetzen (wie Platelet Derived Growth Factor ,PDGF) und morphogene Proteine (Transforming Growth factor, TGF), welche für Muskel-, Sehnen-, Knorpel- und Knochenheilung wichtig sind.
Neue wissenschaftliche Studien zeigen, dass durch die Anwendung von ACP die Heilung von Muskelverletzungen, aber auch auch von Sehnen- und Knorpelproblemen signifikant beschleunigt und verbessert werden kann

Operationsmethoden:


CHRONISCHE ACHILLODYNIE
Bei chronischen Beschwerden ist bei Therapieversagen der konservativen (= nicht-operativen) Therapie eventuell die Operation indiziert.

Die endoskopische Achillessehnendekompression ist eine minimal-invasive Operationsmethode, die bei der chronischen Achillodynie und der Haglund-Deformität meist zu einem sehr guten Therapieerfolg führt. Dabei werden die entzündlich veränderten Schichten abgetragen und Verknöcherungen abgefräst. Im Anschluss an diese Operation ist eine Gipsruhigstellung für 2 - 4 Wochen erforderlich.

Bild: endoskopische Achillessehnenoperation

Bei sehr ausgeprägten Fällen ist ein größerer Hautschnitt erforderlich.
Die Achillessehne wird längsgespalten und die abgestorbenen, zentral gelegenen Sehnenanteile werden entfernt. Dann kann die Sehne wieder vernäht werden.


Bild: offene Achillessehnenoperation

Bild: Entfernung von Nekrosen (=abgestorbenes Gewebe) aus dem zentralen Achillessehnenanteil

Haglund-Deformitäten lassen sich bei dieser Methode besonders leicht entfernen. Ein Nachteil ist natürlich der etwas größere Hautschnitt.

Weitere Therapiemöglichkeiten:

Extrakorporelle Stoßwellentherapie bei Achillodynie:
Die extrakorporelle Stoßwellentherapie ist eine neuere Methode zur Schmerzlinderung. Man vermutet, dass die schmerzlindernde Wirkung nicht auf einer Zertrümmerung beruht, sondern Stosswellen scheinen die Selbstheilung einer Zelle zu aktivieren. Weiters verbessert die Stosswellentherapie den Zellstoffwechsel und deaktiviert die Schmerzfasern. Nach mehreren Behandlungen gelingt bei 60 –80 % der Patienten eine Schmerzlinderung oder ev. auch die komplette Besserung der Beschwerden. Mir persönlich erscheint die Erfolgsrate zu niedrig (im Vergleich zu den guten Ergebnissen mit exzentr. Muskelübungen, konsequenter Physio und pordologischen Einlagen) - aber es ist eine nichtoperative Methode, die man in therapieresistenten Fällen versuchen kann

ACP – autolog conditioniertes Plasma:
Die Behandlung mit autologem conditioniertem Plasma (ACP) stellt ein neuartiges Behandlungsverfahren zur Therapie der chronischen Achillodynie und Insertionstendopathie dar. Seit längerem ist bekannt, dass die im Blut des Menschen enthaltenen Wachstumsfaktoren unterschiedliche Heilungsvorgänge positiv beeinflussen können.Auf dieser Erkenntnis beruht die ACP-Therapie. Mittels konzentrierter Wachstumsfaktoren im Blut können Heilungs- und Aufbauprozesse im geschädigten bzw. entzündlich veränderten Sehnengewebe stimuliert werde.
Wie läuft eine ACP-Therapie ab?
Eine kleine Menge Blut wird wie für eine Blutuntersuchung aus der Armvene entnommen. Durch ein spezielles Trennverfahren wird der Teil des Blutes gewonnen, der körpereigene regenerative und arthrosehemmende Bestandteile enthält. Die so gewonnene körpereigene Lösung wird in das betroffene Gewebe injiziert. Dies geschieht mittels einer speziell entwickelten Doppelspritze (Arthrex Double Syringe). Dieses neu entwickelte Doppelkammersystem gewährleistet die sterile Gewinnung und sterile Injektion der Wachstumsfaktoren und bietet so höchstmögliche Sicherheit.
Achtung: Es gibt noch keinen wissenschaftlichen Beweis, dass diese Therapie hilft, bzw. in welchem Prozentsatz Heilungserfolge erzielt werden können – ist aber von Arthrosepatienten die positive Wirkung bekannt – und es gibt inzwischen positive Anwendungsberichte.

ACHILLESSEHNENRISS
Bei ruckartiger Bewegung (wie zum Beispiel der Start zum Sprint, oder ein Sprung beim Tennisspiel) kann es durch die plötzliche Anspannung der Sehne zu einem Achillessehnenriss kommen. Besonders häufig sind hier Läufer mit chronisch vorgeschädigten Sehnen betroffen, hier kann es auch zu inkompletten Rissen der Achillessehne kommen.

Ein weiterer typischer Verletzungsmechanismus ist der direkte Tritt in die Sehne, wie es zum Beispiel beim Fussballspiel durch einen groben Gegner geschehen kann. Oft ist bei dieser Verletzung ein richtiges "Knallen" zu hören.

Typische Symptome sind Schmerzen und Bewegungseinschränkung, oft ist auch eine richtige Delle in der Achillessehne zu tasten. Der Verletzte kann den Zehenspitzenstand nicht mehr ausführen. Ein typisches diagnostisches Zeichen ist der positive Thompson-Test: Beim knienden Patienten führt die Kompression der Wade nicht zu einer Plantarflexion (= die Beugung des Fußes oder der Zehen in Richtung der Fußsohle) - im Gegensatz zur unverletzten Gegenseite. Kann die Diagnose nicht mit absoluter Sicherheit gestellt werden, sollte eine Ultraschall-Untersuchung oder Kernspintomographie (MRI) erfolgen.

Die Therapie besteht in der Operation, der direkten Naht der beiden Sehnenstümpfe, eventuell verstärkt durch eine körpereigene Sehne (Plantarissehne). Die konservative (= nicht-operative) Therapie ist nur dann sinnvoll, wenn man radiologisch eindeutig nachweisen konnte, dass sich die beiden Sehnenstümpfe bei Plantarflexion gut aneinanderlegen.

Im Anschluss ist eine mehrwöchige Gipsbehandlung erforderlich. Angenehmer als der Gipsverband ist ein "Walker", eine stiefelähnliche Stütze, die das Operationsergebnis schützt.

Bitte beachten Sie, dass sich medizinische Indikationen und Therapien ständig ändern. Teilweise erfolgen diese Veränderungen rascher, als ich zeitlich imstande bin, meine Homepage zu aktualisieren. Manche Informationen zu Dosierung, Verabreichung und Zusammensetzungen von Medikamenten können sich inzwischen geändert haben. Das Lesen einer Internetseite kann den Besuch beim Arzt nicht ersetzen - es kann sein, dass Ihnen bei einer Untersuchung und anschliessenden Besprechung durch Ihren Arzt auch andere Informationen durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse mitgeteilt werden.

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