Kniescheibe

Die Kniescheibe, die auch Patella genannt wird, überträgt die Kraft der Streckmuskulatur (Quadrizepssehne) des Oberschenkels auf den Unterschenkel. Dabei gleitet die Kniescheibe, wie eine Art Treibriemen, in einem rinnenförmigen Gleitlager des Oberschenkelknochens. Die Gleitflächen des Kniescheibengelenkes bestehen aus Gelenkknorpel, der durch seine Elastizität die Gelenkbelastungen reduziert und dessen spezielle Beschaffenheit eine reibungsarme Gelenkfunktion ermöglicht. Verschleißen diese Knorpelflächen, kommt es zum Auftreten von Knorpelschäden.

LATERALISATION DER PATELLA / PATELLA-SUBLUXATION:

Nun kann es anlagebedingt, durch mangelnde muskuläre Führung oder auch als Folge früherer Kniescheibenverletzungen zu einem Abweichen der Kniescheibe aus dem Gleitlager kommen. Dies wird als Lateralisation der Patella oder Patella-Subluxation bezeichnet. Das Abweichen aus dem Gleitlager führt einem vermehrten Anpressdruck der Kniescheibe auf das Gleitlager, was in weiterer Folge den Gelenkknorpel schädigen kann und zur Arthrose führt. Oft treten dann nicht nur Schmerzen, sondern auch ausgeprägte Gelenkgeräusche hinter der Kniescheibe auf.

Die Therapie der Wahl besteht darin, durch einen Entlastungsschnitt, der auch arthroskopisch durchgeführt werden kann, den Zug auf die Kniescheibe von aussen zu minimieren und durch eine begleitende Kapselraffung an der Innenseite die Zugrichtung wieder zu optimieren. Damit wird der Druck hinter der Kniescheibe wieder gleichmäßig verteilt und es kann sich der geschädigte Knorpel eventuell erholen. Ansonst sind entsprechende weiterführende Therapiemassnahmen (s. Knorpel) erforderlich. Schon kurz nach der Operation kann und soll mit der begleitenden Physiotherapie begonnen werden.

KNIESCHEIBEN-VERRENKUNG (Patella-Luxation):

Ein Herausspringen der Kniescheibe (Kniescheiben-Verrenkung) aus der Gleitrinne des Oberschenkels kann in jedem Alter auftreten. Meist ist es aber ein Problem von jüngeren Mädchen und Frauen, seltener von jungen Burschen und Männern. Je nach anatomischer Grundlage kann die Patella-Luxation aufgrund einer bereits bestehenden Schwäche des Muskel-Bandapparates oder aufgrund einer adäquaten Krafteinwirkung passieren. Auf jeden Fall zerreißt die innere Führung der Kniescheibe und es kommt zur Ausrenkung der Kniescheibe, d.h. sie spring nach außen. Meist bleibt die Kniescheibe nicht außen fixiert, sondern springt spontan zurück. Beim Zurückspringen können Verletzungen im Bereich des Knorpels auftreten. Im Röntgen sieht man in den Aufnahmen der Kniescheibe eine deutliche Abkippung und Aussenverlagerung der Kniescheibe. Weiter können zum Beispiel kleinere ausgebrochene Splitter dargestellt werden. Je nach Fehlstellung der Kniescheibe nach der Luxation und der Diagnose von Knorpelschäden entscheidet man die geeignete Therapie.
In vielen Fällen gibt es eine Veranlagung für das Herausspringen der Kniescheibe (=habituelle Luxation) - dies ist bei Frauen häufiger als bei Männern. Die ursache dafür liegt in einer mangelhaften Ausbildung der Führungrinne der Kniescheibe (Trochlea-Hypoplasie). Dabei hat die Kniescheibe keine Führungsrinne zur Verfügung, sondern nur eine schiefe Ebene. Infolge dieser Veranlagung bildet sich auch die Kniescheibe nicht normal aus, es entsteht eine sogenannte Jägerhut-Patella (s. auch Wiberg Einteilung der Kniescheibenformen)

THERAPIE:
Da zumeist ein ausgeprägter Kniegelenkserguss besteht, ist die Arthroskopie empfohlen, da das Blut und die Blutabbauprodukte den Knorpel schädigen können. Im Rahmen der Arthroskopie wird das Gelenk vom Blut befreit und die Knorpelflächen auf etwaige Schäden untersucht. Falls ein grösserer knöcherner Ausriss besteht, kann dieser arthroskopisch oder offen refixiert werden. Zumeist ist aber die Hauptproblematik der Riss im Bereich des inneren Führungsbandes. Abhängig vom Alter des Patienten oder der Patientin, der Verletzung und der Fehlstellung empfehle ich eine der folgenden Behandlungsmodalitäten.

• Im Falle einer sehr geringgradigen Fehlstellung, welche sowohl mittels Röntgen, aber auch im Rahmen der Arthroskopie diagnostizierbar ist, wird unabhängig vom Alter und Geschlecht eine konsequente Physiotherapie durchgeführt. Die Physiotherapie dient der Verbesserung der Kniescheibenzentrierung, wobei vor allem die Muskulatur, die die Kniescheibe nach innen zieht, gekräftigt wird. Eine klinische Abschlusskontrolle und entsprechende Röntgenbilder werden nach drei Monaten durchgeführt. Dabei wird entschieden, ob die Behandlung abgeschlossen werden kann.
• Besteht eine ältere Verletzung, ist der/die PatientIn bereits älter, oder gleicht sich die Fehlstellung bereits bei einer Beugestellung von 20° wieder gut aus, ist die arthroskopische Entlastung des äußeren Fixierungsapparates (laterales Release) völlig ausreichend. Es muss aber mittels MRI sichergestellt sein, dass das innere Führungsband (MPFL) intakt ist!
  Dann kann in der physiotherapeutischen Nachbehandlung (dieselbe wie oben angeführt) eine optimierte Führung der Kniescheibe erreicht werden. Auch hier werden eine klinische Abschlusskontrolle und entsprechende Röntgenbildern nach drei Monaten durchgeführt.
• Handelt es sich um eine frische Verrenkung (Luxation), steht die Kniescheibe deutlich schräg und besteht auf der Innenseite eine ausgedehnte Rissbildung, empfehle ich die arthroskopische oder offene Naht und Raffung des inneren Bandes. Die Indikation für ein laterales release sollte nur in Ausnahmefällen gestellt werden, da sich gezeigt hat, dass die laterale release Operation auch zu unangenehmer Instabilität der Kniescheibe führen kann. Nach der Operation wird das Knie mit einer Schiene für vier Wochen ruhiggestellt. Die Patienten dürfen die ersten 14 Tage nicht belasten und müssen mit Stützkrücken mobilisiert werden. Die weitere Belastung erfolgt nach Massgabe der Schmerzen. Schon zwei Wochen nach der Operation kann mit physiotherapeutischen Übungen begonnen werden. Nach sechs Wochen sollte ein begleitendes Krafttraining erfolgen. Eine klinische Kontrolle und Röntgenkontrolle ist auch hier nach drei Monaten obligatorisch.
• Ist die Kniescheibenverrenkung schon mehrmals aufgetreten (rezidivierende Patellaluxation), muss eine exakte klinische Abklärung erfolgen: besteht eine Hypoplasie des Gleitlagers, ist die Kniescheibe in 90° Beugestellung stabil, muss etwas am Gleitlager unternommen werden; Ist das mediale femoro-patelläre Band (MPFL), welches die Kniescheibe nach innen stabilisiert, intakt?  Wie sieht der Knorpel hinter der Kniescheibe aus?

Bild: Schematische Darstellung der MPFL Rekonstruktion (mit Genehmigung von Arthrex)

Nach der Operation wird das Knie mit einer Schiene für sechs Wochen ruhiggestellt. In den ersten zwei Wochen darf nicht belastet und nicht mehr als 30° im Kniegelenk abgebogen werden. Nach zwei Wochen darf dann mit halbem Körpergewicht belastet und bis 90° abgebogen werden (dies für weitere vier Wochen). Nach sechs Wochen wird bei normalem Verlauf die Schiene entfernt. Mit Physiotherapie wird sofort begonnen.