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Kreuzband

Kreuzbandverletzungen

>> Ausführlicher State of the art Artikel, bitte anklicken (.pdf 207KB)

Das Kniegelenk ist ein Rollgleitgelenk. Die Kreuzbänder stellen den zentralen und wichtigsten Stabilisator des Kniegelenks dar. Das vordere Kreuzband verhindert ein übermäßiges Gleiten des Unterschenkels nach vorne. Das hintere Kreuzband spannt sich bei der Beugebewegung und verhindert ein Ausweichen des Unterschenkels nach hinten.



Vorderes Kreuzband

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes sind besonders häufig und entstehen im Rahmen von Außenrotationsbewegungen des Beines bei feststehendem Unterschenkel bei gleichzeitiger Beugung (besonders häufig im Fußballspiel, aber auch im Skisport, im Kampfsport, beim Inline-Skaten, etc.) oder durch Überstreckungsverletzungen (besonders häufig im Skisport).
Achtung – ein Kreuzbandriss muss nicht extrem schmerzhaft sein und wird manchmal vom Betroffenen bagatellisiert, siehe auch PDF / Kurier Artikel vom 12/2010

Die Diagnose erfolgt in erster Linie klinisch durch die Untersuchung, als unterstützende Diagnostik kann das Röntgen und die Kernspintomographie (MRI) eingesetzt werden.

Bild: Im MRI lässt sich das vordere Kreuzband (roter Pfeil) gut darstellen
Bild: Auch das hintere Kreuzband kommt in der MRI Untersuchung gut zur Darstellung (roter Pfeil)

Das Hauptproblem bei einem Kreuzbandriss besteht in der Instabilität. Der Patient hat das Gefühl, als würde ihm das Knie wegrutschen (engl.: giving-way Attacke = das Knie gibt nach). Durch die (dann meist chronische) Instabilität des Kniegelenkes kommt es zu einer Überlastung der anderen Stabilisatoren des Kniegelenkes, sodass am Knie, vor allem bei sportlichen Patienten, oft zunehmend weitere Verletzungen und Knorpelschäden auftreten. Aus diesen Gründen wird Spitzen- und Freizeitsportlern generell die Operation empfohlen.

Auch wenn viele Hobbysportler (und die Profisportler sowieso) eine gute Muskulatur haben und das Kniegelenk anfangs sehr gut stabilisieren können – kommt es vor allem bei Sportarten mit raschen Drehbewegungen – oder plötzlichem Abstoppen (stop-and-go) zu enormen Scherkräften, die ohne stabiles Kreuzband sehr rasch zu Meniskus- und Knorpelzerstörungen im Kniegelenk führen. Das Auftreten von hohen Scherkräften betrifft allerdings auch Menschen, die gerne Wandern bzw Bergsteigen (durch die hohe Belastung beim Bergabgehen) und auch Läufer, die sich nicht nur in der Ebene bewegen.

Bild: Kreuzbandriss in typischer Ansicht der Arthroskopie

Beim sportlichen Patienten sollte die Kreuzbandoperation innerhalb von 14 Tagen nach Trauma erfolgen, um die Rekonvaleszenzzeit möglichst kurz zu halten. Ein weiterer Vorteil der frühen Operation besteht darin, dass häufige Verletzungen eines Meniskus sofort saniert werden können. Gleichzeitig auftretende Verletzungen des Seitenbandes müssen meist nicht operiert werden. Nach 10-14 Tagen kommt es zum Auftreten einer entzündlichen Reaktion im Kniegelenk (mit der Gefahr der postoperativen Bewegungseinschränkung = Arthrofibrose), sodass nach Ablauf des "Operationsfensters" eine Wartezeit von ca. 6-8 Wochen auf den nächstmöglichen Operationszeitpunkt entsteht.

Die Operation muss in einem ausführlichen Gespräch evaluiert werden und richtet sich nach den sportlichen Bedürfnissen, der körperlichen Belastung im Beruf und dem Alter der Patienten. Besteht die Indikation zur operativen Versorgung wird das Kreuzband durch eine körpereigene Sehne ersetzt, da sich die direkte Kreuzbandnaht nicht bewährt hat (das liegt daran, dass das vordere Kreuzband seine Gefäßversorgug und damit seine Durchblutung nur vom Schienbeinknochen aus erhält. In 80-90% der Fälle reisst das Kreuzband aber in der Mitte - und auch wenn man das Kreuzband näht, bleibt doch ein Teil nicht durchblutet und stirbt ab). Als Ersatzsehne werden entweder zwei Kniebeugersehnen (STG) verwendet, das mittlere Drittel der Kniescheibensehne (BTB), in Aussnahmefällen auch die sogenannte Quadrizepssehne.

Die Wahl der Kreuzbandersatzsehne wird bestimmt durch Faktoren wie Aktivitätsniveau, Zusatzverletzungen bzw. Vorschäden, Grad der Instabilität etc. und wird mit den Patienten ausführlich besprochen.

Bei über 90% der Patienten kann mit der Kreuzbandersatzoperation wieder volle Funktion, Beweglichkeit und Kraft erreicht werden. Allerdings befinden sich im Kreuzband Rezeptoren, die dem Gehirn ständig Informationen über die Lage des Körpers im Raume senden (= Propriozeption), und damit auch unterschiedliche Muskelgruppen aktivieren. Der Wegfall dieser Rezeptoren alleine verursacht eine gewisse Verschlechterung der Feinmotorik und -koordination und vermittelt den Patienten sehr oft für Monate das Gefühl, dass das Knie sich plötzlich ganz anders anfühlt oder wie ein Patient mal zu mir sagte: "... es ist, als würde das Knie noch gar nicht zu mir gehören ...".
Je nachdem wie konsequent Patienten das Koordinationstraining (z.B. am MFT Brett) betreiben, verschwindet dieses Gefühl zumeist innerhalb von 6 – 24 Monaten, durch die Neubildung von Rezeptoren.

Daher ist es natürlich unser Bestreben, das vordere Kreuzband, wenn möglich zu erhalten. Das gelingt nur in den 10-20% der Fälle in denen das Kreuzband ganz oben in seiner Verankerung gerissen und daher die Durchblutung des Kreuzbandes nicht unterbrochen ist (dies sehen wir häufiger bei Kindern und Jugendlichen als bei Erwachsenen) - in diesen Fällen kann das vordere Kreuzband wieder an seiner ursprünglichen Verankerung mit einer Art Dübelbolzen angeheftet werden (= Reinsertion) und kann dort einheilen.

 
DIE OPERATIONSMETHODEN
  • STG (Semitendinosus- und Gracilistransplantat):

Die Bezeichnung STG-Technik kommt von den abgekürzten Namen der verwendeten Sehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne).

Bei diesen beiden Sehnen handelt es sich um Kniebeugersehnen, die allerdings ohne wesentlichen Kraft - und Funktionsverlust für das Kniegelenk entnommen werden können.

Der Vorteil dieser Technik besteht im kleineren Hautschnitt und darin, dass die Patienten mit der STG Technik meist weniger über postoperative Schmerzen klagen als jene mit einem BTB Transplantat. Vor allem treten die typischen Schmerzen an der Entnahmestelle der Knochenblöcke nicht auf. Weiters gibt es die Probleme wie Kniescheibenbruch und Patellasehnenriss nicht.

Der Nachteil der Technik besteht darin, dass die Patienten nicht so rasch in das ursprüngliche Trainingsprogramm bzw. die ursprüngliche Belastung re-integriert werden können. Außerdem wird die Innenrotation des Unterschenkels eventuell etwas geschwächt (dies fällt vor allem Hochleistungssportlern auf). Ein weiterer Nachteil liegt darin, dass in 10-20% der Fälle (nach manchen Literaturangaben auch in einer höheren Anzahl an Fällen) ein Nerv geschädigt wird - dies führt zu einem (meist vorübergehenden) Taubheitsgefühl an der Unterschenkel-Innenseite (in sehr, sehr seltenen Fällen auch zu brennenden Nervenschmerzen)

Die Operation beginnt mit der Arthroskopie, also der Kniegelenksspiegelung (dabei werden auch ev. vorhandene Meniskus- oder Knorpelschäden behandelt) und Entfernung der Überreste des gerissenen Kreuzbandes (wenn ein guter Kreuzbandstumpf vorhanden ist, kann dieser allerdings ev. auch belassen werden, um die körpereigenen Rezeptoren zu erhalten). Danach Anfrischen des Knochens in den Ansatzbereichen des Kreuzbandes.

Im Gegensatz zum BTB-Transplantat ist nun nur ein ca. 3cm langer Schnitt unterhalb der Kniescheibe erforderlich, über den einerseits die zwei Kniebeugersehenen entnommen werden, andererseits auch der Knochenkanal im Unterschenkel gebohrt wird.

Anschließend wird die Bohrung (für die Aufnahme des Transplantates) im Oberschenkel durchgeführt, danach das STG-Transplantat eingebracht und in spezieller Technik in seiner Lage fixiert. Bei dieser Methode werden meist bioresorbierbare Schrauben verwendet. Dabei handelt es sich um Schrauben, die sich nach einigen Jahren langsam auflösen bzw. vom Körper resorbiert werden.

 

Ich bevorzuge allerdings die all-inside Technik ohne Schrauben, da auch die selbstauflösenden Schrauben Probleme bereiten können (zB. überschiessenden Fremdkörperreaktion und Höhlenbildungen im Knochen)

Bild: copyright Arthrex

All Inside Technik
Um eine möglichst schonende Operation mit weniger Schmerzen und einem geringerem Operationsrisiko zu ermöglichen, bevorzuge ich bei einem Kreuzbandriss die All Inside Technik: dabei wird mit kleineren Schnitten eine vierfach vernähte Sehne (Gracilis oder Semitendinosus) in Knochenvertiefungen eingesetzt (im Gegensatz zu den durchgehenden Knochenkanälen bei den früheren Methoden, die dabei den Knochen und die Beinhaut massiv traumatisieren und natürlich mit signifikant mehr Schmerzen und postoperativen Problemen einhergehen). Durch die kleineren Schnitte ist die Gewebsschädigung geringer und das kosmetische Ergebnis deutlich besser. Ich bin selber oft überrascht, um wieviel besser es den verletzten Sportlern nach einer All Inside Operation geht, im Vergleich zu den herkömmlichen Methoden.

Die Verankerung erfolgt bei der All Inside Technik mit sogenannten Endobuttons - daher ist das auch die Methode der Wahl bei der Versorgung von Kreuzbandrissen bei Kindern.

Eine Ruhigstellung des Kniegelenkes ist nur bei Begleitverletzungen erforderlich.

  • BTB (Bone-Tendon-Bone):

Die Bezeichnung BTB-Technik kommt aus dem Englischen für Bone-Tendon-Bone und bedeutet, dass das Transplantat aus einem Knochenblock, einem Sehnenanteil und wiederum einen Knochenblock besteht.

Die Sehne, die bei dieser Technik verwendet wird ist die Kniescheiben- oder Patellasehne. Also die Sehne, die die Kniescheibe mit dem Unterschenkel verbindet – und damit eine wichtige Streckfunktion übernimmt.

Der Vorteil dieser Technik besteht in der großen Zugkraft der verwendeten Sehne und darin, dass die Knochenblöcke sehr rasch einheilen und die Patienten damit sehr rasch eine optimale Stabilität des Kniegelenkes erreichen und somit relativ bald wieder in das Training re-integriert werden können.

Der Nachteil der Technik besteht darin, dass die Patienten mit einer Häufigkeit von ca. 10% über Schmerzen der Entnahmestellen der Knochenblöcke klagen (anterior knee pain) – dies vor allem bei knienden Tätigkeiten. Weiters sind Komplikationen wie Kniescheibenbrüche und Sehnenrisse beschrieben. Das Hauptproblem der Methode liegt allerdings darin, dass Langzeitstudien offenbar belegen, dass nahezu alle Pat. mit einem BTB Transplantat nach 20 Jahren eine mehr oder weniger ausgeprägte Retropatellar-Arthrose (=Knorpelschäden hinter der Kniescheibe) zeigen.

Die Operation beginnt mit der Arthroskopie, also der Kniegelenksspiegelung (dabei werden auch ev. vorhandene Meniskus- oder Knorpelschäden behandelt) und Entfernung der Überreste des gerissenen Kreuzbandes.

Anfrischen des Knochens in den Ansatzbereichen des Kreuzbandes. Von vielen Chirurgen wird nun ein großer Schnitt über der Sehne durchgeführt, über den das ganze Operationsareal eingesehen und die Sehne geborgen werden kann. Da es dabei oft zu Verletzungen von Nerven mit Taubheitsgefühl kommt, bevorzuge ich zwei kleine Schnitte über den Knochenblöcken und berge den mittleren Anteil der Sehne und die Knochenanteile (ca. 1,5cm lange und 8mm breite Knochenblöcke aus der Kniescheibenspitze und dem Schienbeinkopf) in einer minimal-invasiven Technik (Schlüssellochtechnik).

Anschließend werden nun die Bohrungen für die Aufnahme der Knochenblöcke im Bereich des ehemaligen Ansatzes und Ursprunges des vorderen Kreuzbandes durchgeführt, danach wird das Kreuzbandpräparat eingebracht und durch spezielle Schrauben (Interferenzschrauben aus Titan) in seiner Lage fixiert.

Eine Ruhigstellung des Kniegelenkes ist nur bei Begleitverletzungen erforderlich.

  • Kreuzband Naht (=Reinsertion oder Refixation):

Wenn das Kreuzband ganz oben in seiner Verankerung ausgerissen ist (in ca 10-20 der Fälle - und häufiger bei Kindern und Jugendlichen) hat, kann es mit speziellen Dübelbolzen wieder refixiert werden. Diese Methode hat den Vorteil, dass sie natürlich wesentlich schonender ist, weil das Kreuzband mit all seinen Rezeptoren erhalten bleibt und keine Sehnen im Körper entnommen werden müssen.

Man kann die Kreuzband Reinsertion elegant minimal-invasiv durchführen und benötigt dafür nur drei kleine Mini-Schnitte von ca 4-5mm Länge. Dabei wird das Kreuzband mit einem speziellen Haltefaden angeschlungen und dann mit dem Dübelbolzen an korrekter Stelle refixiert (s. Bild 1).

Damit die Einheilung optimal funktioniert, setze ich vor, oberhalb und hinter dem Kreuzband noch kleine Bohrungen (s. BIld 2) - über diese Bohrungen können Stammzellen aus dem Knochen austreten und an Ort und Stelle über natural healing response die Einheilung des Kreuzbandes unterstützen. Ich habe diese Technik inzwischen schon bei einigen hundert PatientInnen angewendet und habe extrem gute Erfolge damit - die Re-Rupturrate (also die Häufigkeit an Therapieversagen) liegt bei korrekter Indikationsstellung unter 0,5%.

Bild 1
Bild 2
  • Kunststoffband:

In früheren Jahren habe ich die Kreuzbandnaht mit einem zusätzlichen Kunststoffband geschützt. Dabei sollte das Kunststoffband nicht das Kreuzband ersetzen (das würde auf Dauer nicht funktionieren), sondern das Kreuzband so lange stabilisieren, bis es geheilt ist. Zahlreiche Studien hatten einerseits gezeigt, dass die Ergebnisse mit diesem Kunststoffband sehr gut sind (wenn es korrekt verwendet wird), andererseits kommt es bei falscher Platzierung aber sehr rasch zu Problemen. Ausserdem ist es oft sehr schwierig das Kunststoffband, wenn es einmal eingeheilt ist und Probleme macht, auszubauen, sodass oft gröbere Knochendefekte auftreten, die mit Knochentransplantaten aufgefüllt werden müssen - aus diesen Gründen verwende ich Kuststoffbänder als Kreuzbandersatz nur noch in ausgewählten Einzelfällen.

Die Ausnahme-Indikation für das Kunststoffband sind Sportler, bei denen mehrere Operationen fehlgeschlagen sind, und in denen das Kunststoffband dann als Kreuzband-Prothese eingesetzt wird - oder ältere Menschen mit instabilen Kniegelenken, die keine sehr guten eigenen Sehnen haben, aber trotzdem noch sportlich aktiv sein wollen.

  • Quadrizepssehne:

dieser oberhalb der Kniescheibe gelegene Sehnenanteil wird bei Revisionsoperationen verwendet, wenn STG und BTB schon entnommen wurden bzw aus anderen Gründen nicht zur Verfügung stehen.


Hinteres Kreuzband

Verletzungen des hinteren Kreuzbandes treten vor allem im Rahmen großer Gewalteinwirkung, wie zum Beispiel bei Autounfällen oder Ballsport (American Football, Handball, etc) auf.

Diese Verletzungen sind wesentlich seltenes als Risse des vorderen Kreuzbandes und können sowohl operativ, in vielen Fällen aber auch ohne Operation zur Ausheilung gebracht werden. Die Operation ist abhängig vom Grad der Instabilität, den Beschwerden und vor allem den sportlichen Anforderungen des Patienten.

Bei frischen Verletzungen ist die Verwendung des Kunstoffbandes (LARS) extrem erfolgsversprechend und schonend für den betroffenen Sportler. Bei chronischen Fällen verwende ich eine Quadrizepssehne in Inlay-Technik oder ein STG Transplantat (Entnahme, Vor- und Nachteile s.o.)


Kindliche Kreuzbandverletzungen

Kindliche Kreuzbandverletzungen sind deutlich seltener als bei Erwachsenen und werden daher leider immer wieder übersehen. Wichtig ist die Abklärung bei anhaltenden Beschwerden durch den Spezialisten und auf alle Fälle ein MRI. Die meisten Kinder werden (wenn das Knie nicht zu instabil ist) anfangs mit einer Schiene ruhiggestellt, damit das vordere Kreuzband die Möglichkeit hat zu heilen (dies gelingt auch in ca 50% der Fälle). Sechs bis acht Wochen nach Verletzung erfolgt die neuerliche klinische Untersuchung und eine weitere nach ca 3 Monaten. Ist das Kniegelenk instabil geblieben wird Eltern und Kind die frühzeitige Operation empfohlen, da aufgrund des hohen Aktivitätspotentials von Kindern sehr häufig Zusatzverletzungen der Menisken und des Knorpels auftreten - und der Weg zur raschen und frühzeitigen Zerstörung des Kniegelenkes vorgezeichnet ist. 

Wenn das Knie deutlich instabil ist, empfehle ich die sofortige Operation, da bei Kindern oft die Kreuzbandnaht bzw Reinsertion möglich ist - je früher operiert wird, desto höher ist die Chance, das dies funktioniert - alternativ muss eine Kreuzband-Ersatzplastik (all-inside) durchgeführt werden.


Kreuzbandverletzungen beim älteren Menschen

Kreuzbandverletzungen beim älteren Menschen sind selten und aufgrund des meist geringeren Aktivitätsgrades häufig nicht zu operieren. Die primäre Therapie ist Ruhigstellung und Muskelaufbau (physikalische Therapie) - das Problem sind oft veraltete und nicht-behandelte Kreuzbandverletzungen mit Folgeschäden (Arthrose). Ein Sonderfall sind die immer zahlreicher werdenden sehr aktiven Senioren, die mit einem stabilen Kniegelenk in den Bergen unterwegs sein oder am Tennisplatz kämpfen wollen - diese Gruppe braucht natürlich ein stabiles Kreuzband - die methode ist im Einzelfall zu diskutieren (STG oder Kunststoffband)


Rehabilitation

50% des Operationsserfolges werden durch die anschließende Rehabilitation und physikalische Therapie erzielt. Nur mit dieser entsprechenden postoperativen Therapie werden volle Beweglichkeit, Muskelkraft und Koordination wieder erlangt.

 

Bitte beachten Sie, dass sich medizinische Indikationen und Therapien ständig ändern. Teilweise erfolgen diese Veränderungen rascher, als ich zeitlich imstande bin, meine Homepage zu aktualisieren. Manche Informationen zu Dosierung, Verabreichung und Zusammensetzungen von Medikamenten können sich inzwischen geändert haben. Das Lesen einer Internetseite kann den Besuch beim Arzt nicht ersetzen - es kann sein, dass Ihnen bei einer Untersuchung und anschliessenden Besprechung durch Ihren Arzt auch andere Informationen durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse mitgeteilt werden.